安徽省心理咨询师协会

附件5：《2016--2017年度“心理咨询工作先进个人” 推荐表》

附件5

“2016-2017年度心理咨询工作先进个人” 推荐表


姓名

性别

民族

照片
出生年月

籍贯

政治面貌

身份证号

联系方式



学历

职称

咨询师
等级

工作单位

职务



推荐人
姓名 ：           联系电话：





受训经历
（培训、督导、个人体验）






咨询经历






优秀案例报告






案例报告可围绕来访者信息，来访者主诉（症状、症状的发生、发展过程），咨询目标，咨询过程（使用疗法、治疗中关键时刻），个案概念化，咨询效果及回访等方面。






所在单位意见

               

（盖章）

                 年  月  日





协会审核意见

                                 （盖章）
                                              年  月  日
协 会 秘书 处 电 话：
(周一至周五 8:30-17:30)
0553-3119729